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ぼらいやーへの参加登録

以下のフォームの必要事項を記入し、送信してください。

以下のフォームが見にくい場合は、こちらのURLに飛び、必要項目を入力して送付してください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/048bc1ad83283

ぼらいやーコースへの登録

NPO法人NICE(日本国際ワークキャンプセンター）が運営する、「ぼらいやー（国際ボランティア1年間プログラム）」に参加するため登録フォームです。必要事項をご記入の上、送信してください。

*は必須項目です

*コースを選択（現時点でどのような1年間を過ごしていきたいのかを、参考までに以下の4つのタイプから最も近いものを教えてください。

旅ぼらコース 留ぼらコース 専門コース よくぼらコース

コースを選択で、2番目に近いもの、3番目に近いものがあればこちらにお書きください。

旅ぼらコース
留ぼらコース
専門コース
よくぼらコース
 
＜記入例＞
2番目：留ぼらコース
3番目：旅ぼらコース

*なぜ、ぼらいやーに参加しようと思いましたか？（申し込み動機）

具体的にお書きください。

出発希望日

（例）04月30日～05月15日の間

帰国希望日：

（例）03月15日～03月30日の間

*名前

姓 名

*名前（ふりがな）

姓 名

*性別

男性女性

*生年月日

年 月 日

*国籍

（例）日本

パスポート番号

パスポートの発行年月日

（例）2019年05月18日

パスポートの有効期限

（例）2029年05月18日

*PCメールアドレス


(確認用) PCメールアドレスがない場合のみ、携帯のアドレスをお書きください。

*住所

〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*連絡先

- -

実家の住所　＊現住所と同じ場合は不要

〒 -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

実家の連絡先　＊現住所と同じ場合は不要

- -

*職業

学生 教師 公務員 福祉や医療 NGO・NPO 会社員 自営 主婦 フリー 他

*勤務先／学校名・学部・学科・学年：


（例）(株)●●
（例）NICE大学外国語学部英米学科3年

Skype

ぼらいやー活動中に参加したいワークキャンプや中長期ボランティア（国・県や期間）：既にあれば記入してください。変更可能です！


（例）タンザニアでの植林プロジェクト
（例）教育現場にどっぷりつかえるプロジェクト

*語学力（英語）

Ａ＝ｶﾀｺﾄ挨拶程度 Ｂ＝何とか日常会話 Ｃ＝日常会話は心配なし Ｄ＝討論会もＯＫ

英語以外の言語が話せる場合は、お書きください。また、英検・仏検・TOEIC・TOEFLなどのスコアーがあればお書きください。


（例）フランス語　Ａ＝ｶﾀｺﾄ挨拶程度
（例）TOEIC550点

ワークキャンプや他のボランティア活動の経験（場所・種類・時期）


（例）2018年、フィリピンで植林のワークキャンプ

海外滞在経験（場所・種類・時期）

配慮が必要なもの（アレルギー、菜食など）

*諸規定および案内書記載事項への承諾

承諾する承諾しない

特定非営利活動法人　NICE（日本国際ワークキャンプセンター）殿
 
私は、ぼらいやー（国際ボランティア1年間プログラム）の登録申し込みにあたり、ＮＩＣＥと受入団体などの諸規定および案内書記載事項を了承の上、ここに申し込み致します。また、参加プログラムに支障をきたす行動があった場合、予告なしに参加を取り消されることを承諾致します。

*登録されなかった場合等、こちらから返金する際の受取口座（基本的に都銀で！）をお書きください。

●●銀行××支店　 口座番号********* 口座名義人ナイスタロウ

(例）●●銀行××支店　
口座番号*********
口座名義人ナイスタロウ　　　　　　　　　
 
＜参加費用について＞
こちらの登録フォームを「送信」しましたら、以下の参加費用をお振込みください。
 
金額：90,000円（NICE正会員・会員経験者は88,000円）
 
振込先：三菱UFJ銀行　新宿通支店　普通口座　3072933　ナイス

*NICEを知ったのは？


A　雑誌・新聞・本：名前　　　　　　　　　
B　知人：名前　　　　←NICE{会員・非会員｝
C　団体：名前　　　　　　　　　　　 　　　
D　ポスター・セミナー・授業：場所　　　　　　　　　　　　
E　情報センター：場所　　　　　　　 　　　　　
F　NICEや他のウェブサイト：具滝的に
G　他：
 
それぞれ具体的にお書きください
 
（例）
A　雑誌：国際協力ジャーナル　　　　　　　　　
B　知人：ナイス花子←NICE{会員｝
C　団体：東京市民活動支援センター　　　　　　　　　　　 　　　
D　ポスター・セミナー・授業：ポスター、大学内の掲示板　　　　　　　　　　　　
E　情報センター：大学のボランティアセンター　　　　　 　　　　　
F　NICE･その他のウェブサイト