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ぼらいやーへの参加登録

以下のフォームの必要事項を記入し、送信してください。

以下のフォームが見にくい場合は、こちらのURLに飛び、必要項目を入力して送付してください。
https://pro.form-mailer.jp/fms/048bc1ad83283

ぼらいやーコースへの登録

NPO法人NICE(日本国際ワークキャンプセンター)が運営する、「ぼらいやー(国際ボランティア1年間プログラム)」に参加するため登録フォームです。必要事項をご記入の上、送信してください。

*は必須項目です

*コースを選択

旅ぼらコース 留ぼらコース 専門コース よくぼらコース

コースを選択で、第二希望、第三希望があればこちらにお書きください。

旅ぼらコース
留ぼらコース
専門コース
よくぼらコース
 
<記入例>
第二希望:留ぼらコース
第三希望:旅ぼらコース

*なぜ、ぼらいやーに参加しようと思いましたか?(申し込み動機)

具体的にお書きください。

出発希望日

(例)04月30日~05月15日の間

帰国希望日:

(例)03月15日~03月30日の間


*名前

*名前(ふりがな)

*性別

男性女性

*生年月日

*国籍

(例)日本

パスポート番号

パスポートの発行年月日

(例)2010年05月18日

パスポートの有効期限

(例)2020年05月18日

*PCメールアドレス


(確認用) PCメールアドレスがない場合のみ、携帯のアドレスをお書きください。

*住所

-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*連絡先

- -

実家の住所 *現住所と同じ場合は不要

-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

実家の連絡先 *現住所と同じ場合は不要

- -

*職業

学生 教師 公務員 福祉や医療 NGO・NPO 会社員 自営 主婦 フリー

*勤務先/学校名・学部・学科・学年:


(例)(株)●●
(例)NICE大学外国語学部英米学科3年

Skype

ぼらいやー活動中に参加したいワークキャンプや中長期ボランティア(国・県や期間):既にあれば記入してください。変更可能です!


(例)タンザニアでの植林プロジェクト
(例)教育現場にどっぷりつかえるプロジェクト

*語学力(英語)

A=カタコト挨拶程度 B=何とか日常会話 C=日常会話は心配なし D=討論会もOK

英語以外の言語が話せる場合は、お書きください。また、英検・仏検・TOEIC・TOEFLなどのスコアーがあればお書きください。


(例)フランス語 A=カタコト挨拶程度
(例)TOEIC550点

ワークキャンプや他のボランティア活動の経験(場所・種類・時期)


(例)2013年、フィリピンで植林のワークキャンプ

海外滞在経験(場所・種類・時期)

配慮が必要なもの(アレルギー、菜食など)

*諸規定および案内書記載事項への承諾

承諾する承諾しない

特定非営利活動法人 NICE(日本国際ワークキャンプセンター)殿
 
私は、ぼらいやー(国際ボランティア1年間プログラム)の登録申し込みにあたり、NICEと受入団体などの諸規定および案内書記載事項を了承の上、ここに申し込み致します。また、参加プログラムに支障をきたす行動があった場合、予告なしに参加を取り消されることを承諾致します。

*登録されなかった場合等、こちらから返金する際の受取口座(基本的に都銀で!)をお書きください。

●●銀行××支店  口座番号********* 口座名義人ナイスタロウ

(例)●●銀行××支店 
口座番号*********
口座名義人ナイスタロウ         
 
<参加費用について>
こちらの登録フォームを「送信」しましたら、以下の参加費用をお振込みください。
 
金額:90,000円(NICE正会員・会員経験者は88,000円)
 
振込先:みずほ銀行 新宿中央支店 普通口座 2545805
口座名:特定非営利活動法人 ナイス日本国際ワークキャンプセンター


*NICEを知ったのは?


A 雑誌・新聞・本:名前         
B 知人:名前    ←NICE{会員・非会員}
C 団体:名前               
D ポスター・セミナー・授業:場所            
E 情報センター:場所             
F NICEや他のウェブサイト:具滝的に
G 他:
 
それぞれ具体的にお書きください
 
(例)
A 雑誌:国際協力ジャーナル         
B 知人:ナイス花子←NICE{会員}
C 団体:東京市民活動支援センター               
D ポスター・セミナー・授業:ポスター、大学内の掲示板            
E 情報センター:大学のボランティアセンター           
F NICE・その他のウェブサイト